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唐文湘:服務業發展思路探索

作者:  時間:2017-09-23

  無論是談積極老齡化還是健康老齡化都離不開養老服務業,畢竟再怎么積極健康的老齡化都一定要被養老服務業承接進行服務。目前我們國家養老服務業的發展,經過這么些年,用“迅猛”兩個字來形容是完全合適的,特別是從2013年國務院35號文以來,養老服務業發展日新月異,取得了有目共睹的成就。

  我們做了一些初步的統計,這幾年來,圍繞著應對人口老齡化,促進養老服務業發展,中央各部委,再加上各省下發的相關政策文件應該是上百個以上,可能沒有哪一個行業,也沒有哪一個領域讓中央及政府各部委這么頻繁的下文。這里面也可以看到中國人口老齡化問題實際面臨非常多的各種難題,有非常大的挑戰。

  即便如此這般的被重視,行業也仍然存在著比較多的問題。我們梳理了一下,從根本上來看,主要是這三個內容:

  一是政府與市場的邊界不清而導致的供需失衡、資源錯配已經到了必須修正的時候。最近行業圍繞這些問題做了很多探討、研究、爭論,政府也把厘清政府與市場邊界的問題,當成了一個核心課題進行研究,而這個問題的焦點則是政府是否應該優先做好基本養老服務保障,而不是避開保障一味強調相關的產業化升級和市場化轉型。

  二是養老機構行政許可帶來的一系列政府監管思路與措施問題。這個事實上已經成為行業發展的攔路虎,養老機構的行政許可,源于養老服務業里面兩個法律規定,第一是《老年人權益保障法》,這個是上位法,另外一個是《養老機構設立許可辦法》,是民政部頒發的規章。由于涉及到各個部門,涉及大量互為前置的審批,特別跟消防相關的審批,變成根本沒有辦法繞過的一個門坎,沒有行政許可之前,全行業都是有愛心,有社會責任和當擔的天使,有了這個行政許可,事實上相當比例的養老服務機構已經變成了非法運營的黑戶面臨被強制關停的窘境。養老機構很難獲得行政許可,這是極不合理的一個現象,這個問題的解決我想也已經進入了中央的視野,可能很快會有定論。

  三是現在正在如火如荼并急劇演繹的現象——“醫養結合”。“醫養結合”現在是個熱詞,似乎談到養老不談“醫養結合”不夠潮、不夠流行、不夠時髦,也沒有商業模式。

  1, 雖然不能否定“醫養結合”的良好出發點,但是事實上在實踐操作過程中,“醫養結合”已經滑向了醫療養老,醫保養老。

  2, 把以生活照料為主要內容輔助一些非治愈性醫療護理的養老服務拖向醫療養老,醫保養老可能產生的結果,實際上是我們社會完全沒有能力承受的,其后果一定會讓我們社會整個養老服務體系,或整個應對人口老齡化的能力,變成極其脆弱,不可持續,難以維系。

  3, 兩億多老人的人口基數及快速增長的趨勢決定了我們的社會完全不可能有足夠的醫療資源來做這件事,更不可能有足夠的醫保資金來支撐這樣的支付。

  4, 換句話說,如果說我們任由目前“醫養結合”這樣的態勢發展而不做規范約束,不僅僅是我們的老人未來是不可能養得起老,甚至于我們全社會用來治病救命的醫保資金也大概率的可能崩塌。

  5, 這里不僅僅有上述直接的原因,也有人倫道德層面的問題,更有社會公平性的問題。最簡單的一個說法就是把老人當成病人,把養老當成治病去由醫療性質的機構提供顯然可能過度且價格昂貴的醫療服務,無疑是荒唐的。而用全社會所有參保人員原本已經非常局促的用來治病救命的醫保資金去給未必需要治愈性醫療的老人提供無約束的免費午餐,甚至淪為利益團體的獲利工具恐怕也是對其他參保人的極大不公平。

  6, 醫養結合不可能也不應該是醫改困境下的新路徑、新模式和合理解決方案,它不僅不可能解決醫改中的老問題,甚至可能把養老導向無法逆轉的新困境。

  要解決這些問題,我想我們的社會公共服務需要更系統的思維跟邏輯。

  目前,就養老這件事來看,這樣的思維邏輯應該是建立在這樣一些基礎上面的:首先我們得確定基本養老服務對象。咱們在看所有政策文件的時候,基本上都會有這樣一個詞,政府角色叫做“保基本兜底線”,似乎把“保基本兜底線”放到了非常高的高度,但似乎又從來沒有哪一個權威文件明確告訴我們保基本到底是什么東西。

  我想可能我們要對保基本做定義,現在越來越多的人、越來越多的共識是認為:我們的基本養老服務對象應該是失能、失智的老年人群。換句話說,一個政府在社會公共服務的提供上,不可能做無限的供給,它只可能是有限的,最急迫的,老人自身和家庭難以做到的。我想除了困難老年群體的社會救助外,我們應該也只可能做到為失能、失智的老年人群兜底提供基本養老服務。

  在這樣的前提下面,我們就得確定基本養老服務的內容是什么,現在越來越多的共識是長期照護服務才是基本養老服務的核心內容。

  我們現在談到養老的時候,會有很多的語境,老年娛樂,老年文化,老年旅游、老年養生等等,似乎是要把老年人的所有活動都納入養老服務的內容,都由政府來提供保障,事實上,這顯然是有問題的。基本養老服務的內容一定是圍繞長期照護服務、圍繞可能或者已經失能、失智的人群設計的,大概會有預防,評估,干預,治療,康復,照護,居家支持,輔具等等內容,這里要從供需兩側建立起兩個體系。一個是要建立長期照護的服務體系,還要圍繞長期照護服務體系構建形成長期照護支付體系,這兩個內容實際上就是習總書記在2016年5月27日講話中提到的建立社會保險和社會福利社會救助相銜接的長期照護保障制度的核心內容。

  談到支付體系,現在國內也在做相應試點。人社部在全國15個城市正在開展長期護理保險的試點,但長期護理保險的試點僅僅是支付體系里面的一個部分。理想的情況是在長期照護這件事情上面,我們的籌資支付體系可以考慮由三個層面構成:長期照護保險、護理補貼制度、社會救助制度。這里面經濟困難的,沒錢的,用社會救助來解決;能力缺失,需要持續長期照護的,經過評估,用長期照護保險或者再加上商業保險來支付,而在保險機制還沒有完全形成之前,我們可以用護理補貼的方式來過渡。

  總之,籌資支付的原則要在公平的前提下以減少醫療資源占用,減少醫保支出壓力,降低社會照護成本為目標才是正途。

  長期照護服務體系建設對我們來說有極大的緊迫感,我們一直提的養老服務體系構建,已經經過兩個五年計劃的實施,我們能夠得到的結果,大概可以用一個圖表來說明。

  第一, 對底數并不清楚。現在2.3億60歲以上老人這個數是精準的,這是全國人口普查出來的數據。除了這個數據以外,現在通常說的4000多萬失能、半失能人群這個數字是不是準確我們是有疑惑的。在這樣的數字里面,中重度失能、失智人群到底是多少?各種研究機構得出的結論差異很大。按照常規的說法,按照政府的統一口徑來算,失能、半失能的老人在60歲以上老齡人口中占18%,我們許多同行做了很多摸底篩查,中重度老年失能人群占比也就是4%左右,底數相差巨大,數據失真會造成制定政策,配置資源的巨大偏差。

  第二, 設施不足。在《十二五規劃》包括《十三五規劃》一直

  提設施建設,但設施不足的問題不僅僅是數量的不足,其實更有設施結構的不合理。所以,在十三五期間,政府又提出來要調結構。設施的結構里面其實有兩個東西需要調,一個是小型化、專業化、社區化的長期照護機構我們需要大量增加,而大型的機構應該要盡可能減少。另外在我們床位里面原來主要面對自理老人,而面向失能、失智真正需要長期照護的護理床位嚴重短缺,無疑需要調整增加。

  第三,標準規范缺失,服務資源的缺乏也是現實問題,專業隊伍的匱乏也是非常迫切。

  這里我們提出一個構建長期照護保障制度的路徑問題,大概捋了一下對路徑做了個簡單的描述。

  首先要盡快建立完善起能夠為失能失智人群提供長期照護的服務體系。要摸清人數,設施與服務資源的底數,在摸清底數的前提下做合理的規劃布局,建設統籌。這里面統籌非常重要,規劃布局和建設其實不難。但是由誰來統籌可能是未來我們應對人口老齡化里面的一個核心問題,如果每一個政府部門,每一個層級都各自管理資源,事實上我們的資源是沒有辦法合理規劃,高效配置和科學使用的。

  其次要建立統一的需要評估標準。這是非常專業的事情,這里面不僅僅是標準本身的問題,多方共同認可的標準是一個急需解決的問題,同時,大量的專業的評估隊伍建設也相當緊迫。

  同時要把培育扶持專業的服務隊伍當成一個務必落實的任務,這是在發展養老服務業里面應該成為首當其沖的事情。資金不難籌措、設施不難建設,真正有了設施以后,我們面臨的問題是沒有專業的服務隊伍,所以這才應該是政府下決心抓落實的當務之急,當然在這里面,如何留住養老服務人力資源是建設專業服務隊伍的一個核心前提。

  第三,要構建長照資源統籌銜接機制,把與長期照護相關聯的健康管理,預防,篩查,評估,干預,治療,老年病慢病管理,康復,照護,居家支持等專業與非專業力量和資源有效銜接,同時建立起基于激發提升服務能力的內在動力為目的的評價監管與扶持機制。

  第四,要建立起全社會有共識的照護文化并加以宣貫和普及。養老不僅僅是政府的職責,更是社會,家庭和個體必須共同面對的問題,如何積極的應對,如何合理的規劃應該是既有全局普遍性又有個體差異性,只有解決了基本養老服務保障的普遍性問題,才有可能進一步滿足個性化的需求,才可能有各種相關產業的發展基礎,才可能形成新的經濟支撐點。而在長期照護體系中,對照護者的關愛與支持應該尤其充分的被重視,讓更多的專業或非專業力量來參與照護才是可持續的方法。

  只有這些東西真正在政策甚至法律層面完善并健全了才可能有合理的設施配置,優秀專業的服務隊伍,才會有真正可持續的服務質量提升,才能建立起完整的,公平合理的支付體系,最后形成完整的長期照護保障制度。所以,這里面它是有一系列邏輯,互相銜接、缺一不可,同時最后要成為一個整體。

  由于時間關系,也就只能講這么多了,養老服務業發展事關大局,在這件事上我們的社會務必要理性研判,科學規劃,慎重決策,切不可盲目任性,否則,恐怕不僅僅是付出巨大的試錯成本,還可能錯失有效應對的最佳窗口期。

  感謝大家!

  

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